Dne 19. dubna 2012 uzavřela Evropská léková agentura (EMA) přehodnocení kardiovaskulární bezpečnosti léčivého přípravku Gilenya (fingolimod). Poměr přínosů a rizik zůstává nadále pozitivní, pokud budou dodržována nově doporučená opatření, která mají za cíl snížit riziko výskytu kardiálních nežádoucích účinků spojených se zahájením léčby přípravkem Gilenya.
Léčivý přípravek Gilenya obsahuje fingolimod a je určen k léčbě roztroušené sklerózy. Přehodnocení bylo zahájeno po nahlášení několika případů závažných srdečních obtíží u pacientů užívajících přípravek Gilenya, včetně několika případů úmrtí. Celkem bylo zaznamenáno 15 případů náhlého nebo nevysvětlitelného úmrtí, které vzal Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při přehodnocení v úvahu. Většina těchto úmrtí a dalších kardiovaskulárních nežádoucích účinků se vyskytla u pacientů s anamnézou kardiovaskulárních obtíží a u pacientů užívajících jiné léčivé přípravky. Vedle nahlášených podezření na nežádoucí účinky Výbor hodnotil také všechny dostupné bezpečnostní informace z klinických hodnocení s fingolimodem. Riziko přechodné bradykardie po podání první dávky fingolimodu bylo známo již v době registrace, stejně jako možné ovlivnění atrioventrikulárního převodu a možný výskyt atrioventrikulárního bloku. V době registrace však nebyl zaznamenán žádný případ náhlého nebo nevysvětlitelného úmrtí. Hodnocení aktuálně dostupných údajů zatím neposkytlo jasnou odpověď na to, zda příčinou výše zmíněných úmrtí byla léčba přípravkem Gilenya.
Výbor CHMP přehodnocení uzavřel se závěrem, že existují zřejmé důkazy o přínosech léčby přípravkem Gilenya u pacientů s relabující-remitentní roztroušenou sklerózou. Poměr přínosů a rizik zůstává nadále pozitivní, pokud budou dodržována nově doporučená opatření, která jsou souhrnně uvedena na konci tohoto textu.
Někteří pacienti (především ti s kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními onemocněními a pacienti užívající léčivé přípravky snižující srdeční frekvenci) mají zvýšené riziko kardiovaskulárních nežádoucích účinků. Gilenya proto u těchto pacientů není nadále doporučena. V případě, že je léčba přípravkem Gilenya u takovýchto pacientů považována za nezbytnou, měla by být pro nasazení léčby zajištěna konzultace kardiologa ohledně odpovídajícího monitorování kardiálních funkcí. Sledování těchto rizikových pacientů by mělo probíhat za hospitalizace (nejméně přes noc po dni, kdy byla zahájena léčba). U ostatních pacientů zůstává v platnosti doporučení k šestihodinovému sledování po podání první dávky. Maximální efekt fingolimodu vedoucí k poklesu srdeční frekvence se u většiny pacientů vyskytuje v průběhu šesti hodin po podání první dávky. Pokud je nezbytné, pokles srdeční frekvence může být ovlivněn podáním atropinu nebo isoprenalinu (isoprenalin však v současnosti není v České republice registrován v žádném léčivém přípravku). V platnosti zůstávají také doporučení ohledně prodlouženého sledování těch pacientů, u kterých se v průběhu šesti hodin po podání první dávky objeví klinicky významné ovlivnění srdeční funkce (jako bradykardie nebo atrioventrikulární blok). V takovém případě by sledování mělo být prodlouženo nejméně přes noc a do odeznění obtíží. Prodloužené sledování je nově doporučeno také u pacientů, u kterých je na konci šestihodinového sledování naměřena nejnižší srdeční frekvence za celou dobu sledování. U takových pacientů je doporučeno prodloužit sledování na nejméně další dvě hodiny a zároveň dokud se srdeční frekvence nezačne opět zrychlovat.
Gilenya je v Evropské unii registrována od března 2011 pro léčbu vysoce aktivní relabující-remitentní formy roztroušené sklerózy u pacientů, kteří neodpovídají na terapii interferonem beta nebo u pacientů, u kterých je onemocnění závažné a rychle se zhoršuje. Je to první chorobu modifikující přípravek dostupný pro perorální podání. Celosvětově bylo tomuto přípravku exponováno již více než 30 000 pacientů.
V České republice je přípravek Gilenya dostupný od září 2011. Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv byla nahlášena dvě podezření na závažný nežádoucí účinek – v prvním případě se jednalo o opakované, krátce trvající epizody bradykardie, které byly zaznamenány v noci během spánku, i když v průběhu šestihodinového sledování po podání první dávky nebylo ovlivnění srdeční činnosti pozorováno; ve druhém případě se jednalo o závažné zhoršení neurologického stavu cca za 14 dní po zahájení léčby fingolimodem.
Shrnutí doporučení pro lékaře
Léčba přípravkem Gilenya není doporučena:
- u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění. Pokud je léčba přípravkem Gilenya u takovýchto pacientů považována za nezbytnou, měla by být před nasazením léčby zajištěna konzultace kardiologa ohledně odpovídajícího sledování srdečních funkcí po podání první dávky. Pacienti by měli být sledováni nejméně přes noc po dni zahájení léčby.
- u pacientů užívajících léčiva snižující srdeční frekvenci. Pokud je léčba přípravkem Gilenya u takovýchto pacientů považována za nezbytnou, měla by být před nasazením léčby zajištěna konzultace kardiologa a mělo by být rozhodnuto, zda pacienta převést na jinou léčbu, která nevede k poklesu srdeční frekvence nebo zda u pacienta po podání první dávky přípravku Gilenya zajistit kontinuální sledování EKG nejméně přes noc po dni zahájení léčby.
- u pacientů užívajících některá antiarytmika (antiarytmika tříd Ia a III, viz. Souhrn údajů o přípravku)
Při zahájení léčby přípravkem Gilenya je nezbytné:
- před podáním první dávky zkontrolovat tlak krve, srdeční frekvenci a natočit 12ti svodové EKG
- po podání první dávky je doporučeno po dobu šesti hodin kontinuálně sledovat srdeční funkce pomocí monitorování EKG
- a každou hodinu změřit a zaznamenat krevní tlak a srdeční frekvenci
- na konci šestihodinového sledování natočit 12ti svodové EKG
Stejná doporučení je nezbytné dodržovat i v případě opakovaného zahájení léčby v případě, že přerušení léčby bylo delší než 14 dní.
Prodloužené sledování po zahájení léčby přípravkem Gilenya je nezbytné, pokud:
- na konci šestihodinového sledování je pacientova srdeční frekvence nejnižší za celou dobu sledování. V takovém případě je doporučeno prodloužit sledování na nejméně další dvě hodiny a zároveň dokud se srdeční frekvence nezačne opět zrychlovat.
- se u pacientů vyskytne klinicky významné ovlivnění srdeční funkce (jako bradykardie nebo atrioventrikulární blok). V takovém případě je doporučeno prodloužit sledování nejméně přes noc a do odeznění problému.
Doporučení pro pacienty
- Pacienti by měli hlásit jakékoli potíže, které by mohly naznačovat problém se srdeční činností (jako např. bolest na hrudi, nauzeu, nepříjemné vnímání srdeční činnosti, slabost nebo závrať) ošetřujícímu lékaři nebo sestře.
- S dalšími dotazy by se měli pacienti obracet na své ošetřující lékaře.
Poznámky:
- Přehodnocení přínosů a rizik léčivého přípravku Gilenya bylo provedeno dle čl. 20 Nařízení EK č. 726/2004.
- Rozhodnutí Evropské Komise v této záležitosti se očekává.
- Tisková zpráva EMA
- Informace o léčivém přípravku Gilenya (Souhrnná Evropská hodnotící zpráva, Souhrn údajů o přípravku, Příbalová informace)
Oddělení farmakovigilance
23.4.2012